Locatie
Leeuwarden
Huidig
Leeuwarden
Groningerstraatweg 55
8921 AA Leeuwarden
Dokkum
Woudhorne 43A
9101 NS Dokkum
Bezoek praktijk
Inschrijven
Menu
Home
Onze praktijk
Over ons
Team
Praktijkimpressie
Locaties
Huisregels
Vacatures
Nieuws & Blog
Behandelingen
Tarieven & Betalen
Contact
Contact
Afspraak maken
Inschrijven
Spoedgeval
Wijziging doorgeven
Inschrijven
Gemakkelijk en snel in 2 minuten.
Inschrijfformulier nieuwe patiënt
"
*
" geeft vereiste velden aan
Persoonsgegevens
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
*
DD dash MM dash JJJJ
Geslacht
*
Man
Vrouw
Zeg ik liever niet
BSN nummer
*
Adres
*
Straat + huisnummer
Stad
Postcode
Telefoonnummer
*
E-mailadres
*
Verzekeringsgegevens
Indien u voor het eerst onze praktijk bezoekt, gelieve uw verzekeringspas meenemen.
Naam verzekeraar
Polisnummer
Wensen en behoeften
Wat zijn uw tandheelkundige wensen?
Naam vorige tandarts
Hoe lang geleden heeft u voor het laatst een tandarts bezocht?
Vraag/opmerking
Instemming
*
Ik ga akkoord met mijn inschrijving en het
privacybeleid
Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van inschrijven. Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.
CAPTCHA